La Corte de Apelaciones de Santiago rechazó el reclamo presentado por la Isapre en contra de la resolución exenta dictada por la Superintendencia de Salud, que le ordenó unificar en un solo deducible los copagos correspondientes a las coberturas GES y GES-CAEC, en el caso de una afiliada diagnosticada con enfermedad catastrófica.

En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada concluyó que la Superintendencia actuó dentro de sus atribuciones legales, conforme al marco normativo vigente en materia de salud previsional.

Contrato de salud y sistema mixto GES-CAEC

El tribunal sostuvo que los contratos de salud previsional son contratos de adhesión, en los que las condiciones ofrecidas por la isapre deben ajustarse a los estándares mínimos establecidos por la ley y el reglamento, incluyendo las Garantías Explícitas en Salud (GES) y la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).

En el caso concreto, se constató que la afiliada activó ambas coberturas –GES y CAEC– respecto de una misma patología de alto costo. La normativa aplicable reconoce un sistema de complementariedad entre ambos regímenes, permitiendo imputar los copagos efectuados bajo GES al cálculo del deducible de la CAEC, cuando se trata del mismo diagnóstico clínico.

La Corte destacó que esta complementariedad tiene como finalidad proteger financieramente al afiliado, evitando que deba asumir cargas económicas desproporcionadas por prestaciones asociadas a una misma enfermedad.

Legalidad de la actuación administrativa

En su análisis, el tribunal enfatizó que la Superintendencia interpretó correctamente el Compendio de Beneficios aprobado por la autoridad sanitaria, el cual contempla expresamente la posibilidad de complementar ambas coberturas frente a un mismo evento clínico.

La decisión de consolidar los deducibles fue considerada conforme con el principio de protección financiera que rige el sistema de salud, y con el deber del ente fiscalizador de resguardar los derechos contractuales y legales de los afiliados.

Asimismo, se descartó que la autoridad hubiera excedido sus facultades, ya que actuó de acuerdo con los artículos 107 y 110 del DFL N° 1, de 2005, que regulan sus competencias en la materia.

Decisión del tribunal

Finalmente, el fallo resolvió lo siguiente:

1. Se rechazó la alegación de inadmisibilidad del recurso planteada por la parte reclamada.
2. Se rechazó el reclamo interpuesto por Isapre   en contra de la Resolución Exenta SS/N° 1111, de 27 de agosto de 2024, que desestimó el recurso jerárquico deducido en subsidio a la reposición interpuesta contra la Resolución Exenta IF/N° 864, de 17 de enero de 2024.

(Fuente: poder judicial)