Este viernes 24 de mayo de 2024, se publicó en el Diario Oficial la Ley N° 21.674, que ’modifica el Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en las materias que indica, Crea un nuevo modelo de atención en el Fondo Nacional de Salud, otorga facultades a la Superintendencia de Salud, y modifica normas relativas a las Instituciones de Salud Previsional‘, conocida coloquialmente como Ley Corta de Isapres.
Cabe recordar que la tramitación de esta ley, tuvo por objeto dar cumplimiento lo resuelto por la Corte Suprema en diciembre 2022, que dejó sin efecto el alza de las isapres debido a cuatro elementos centrales relacionados con plan base de salud, aplicación de tabla de factores por sexo y edad validada por Superintendencia de Salud y en otras sentencias relacionadas. En suma, la resolución de la Corte Suprema, dejó sin efecto el alza de las isapres al establecer 4 factores: (i). Se debe contar únicamente con un plan base por cada contrato de salud y no por cada beneficiario; (ii). las isapres no pueden elaborar tabla de factores por sexo y edad por ser inconstitucional, pero sí se legitimó una tabla confeccionada por la Superintendencia de Salud; (iii). Al nonato y luego de nacido hasta los 2 años lo cubre completamente el GES, por lo tanto, no se le puede aplicar una tabla de factores; (iv). La tabla de factores diseñada por la Superintendencia de Salud se aplica solo cuando el cotizante ingresa a la isapre y es inmodificable en el tiempo, salvo que sea beneficioso para el cotizante(1). De lo anterior, surgieron diversas obligaciones de las isapres, entre ellas, efectuar devoluciones de dinero a sus cotizantes por cobros que no se ajustaron a lo determinado en las resoluciones judiciales reseñadas.
También, tuvo como antecedente anterior, la sentencia del Tribunal Constitucional de agosto de 2010, en causa Rol N°1710-2010, que declaró la inconstitucionalidad y derogó ciertas normas relacionadas a la tabla de factores, concretamente, los numerales 1, 2, 3 y 4, del inciso tercero del artículo 38 ter de la ley N°18.933(2).
Con este objeto, la ley incluye diversas modificaciones (contenidas en el Art. 1 de la ley) al DFL N° 1 de 2005, Ministerio de Salud, que fija texto refundido, coordinado y sistematizado del DL N° 2.763 de 1979, y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469. Concretamente, modifica los artículos 50, 107, 142, 164, 188, 189, 190, 206 y 226. Además, agrega los artículos 130 bis, 130 ter, 130 quáter, 130 quinquies, 130 sexies, 130 septies, 130 octies, 144 bis, 144 ter, 144 quáter, 144 quinquies, 144 sexies, 144 septies, 144 octies y 206 bis; nuevos.
En suma, la ley ordena a Superintendencia de Salud, emitir circular sobre adecuación del precio final de los contratos de salud; a Isapres presentar plan de pago y ajustes para afiliados, Crea un consejo consultivo sobre seguros previsionales de salud para asesor a superintendencia en revisión de dichos planes; y crea una modalidad de cobertura complementaria para afiliados a Fonasa. A continuación, se reseñan algunos tópicos de la ley.
CONSEJO CONSULTIVO SOBRE SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD
Para efectos de asesorar a la Superintendencia de Salud en el proceso de presentación, evaluación y aprobación de los planes de pago y ajustes de las Instituciones de Salud Previsional, por restitución de cobros realizados en exceso por aplicar tablas de factores elaboradas por dichas instituciones distintas a la Tabla Única de Factores de la Superintendencia de Salud, esta ley crea un «Consejo Consultivo sobre Seguros Previsionales de Salud«, de carácter consultivo e integrado por 5 personas de vasta experiencia profesional y/o académica comprobada, en materias de salud pública, economía de salud o derecho sanitario. El cargo de consejero es incompatible con cargos públicos, y la participación en las directivas de partidos políticos. Además, se les establece una inhabilidad para asesorar Isapres mientras integren dicho consejo.
Las opiniones, pronunciamientos, estudios y propuestas del Consejo no tendrán el carácter de vinculantes y serán remitidos a la Superintendencia de Salud, los que se pondrán ponerse a disposición del público en el plazo máximo de 30 días corridos desde dicha remisión.
La ley señala también que, la Superintendencia de Salud deberá justificar de forma clara y precisa en su pronunciamiento la circunstancia de no integrar o rechazar las opiniones, pronunciamientos, estudios y propuestas del Consejo, el cual deberá estar a disposición del público a través de su página web institucional en el plazo máximo de treinta días corridos desde que se dicte la resolución. Se impone además la obligación al Superintendente de salud de convocar al Consejo a sesiones ordinarias, a lo menos, una vez cada dos meses, mientras duren las atribuciones contempladas en esta ley.
MODALIDAD DE COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA AFILIADOS A FONASA
Esta ley agrega a las prestaciones de los afiliados al sistema público, la posibilidad de contar con Cobertura Complementaria. Para contar con esta prestación, se requiere pertenecer a los grupos B, C y D FONASA, y haber efectuado cotizaciones de salud durante los últimos seis meses, e inscribirse voluntariamente. También es aplicable a trabajadores independientes bajo ciertas circunstancias.
La Modalidad de Cobertura Complementaria es definida en la ley como «aquella en virtud de la cual las personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud, que cumplan los requisitos establecidos en el artículo anterior, se inscriben voluntariamente en esta modalidad para efectos de obtener acceso y protección financiera para las prestaciones de salud aranceladas en una red de prestadores determinada, obligándose al pago de una prima complementaria«, aclara la ley que contiene un seguro catastrófico.
De esta manera, los afiliados podrán optar por atenderse bajo las modalidades de Libre Elección, de Cobertura Complementaria, o ambas, y en consecuencia, podrán elegir al prestador de salud que, conforme a la modalidad respectiva, otorgue la prestación requerida.
Los prestadores de esta cobertura complementaria serán determinados por Fonasa mediante licitación pública.
La inscripción de los afiliados a esta cobertura complementaria será efectuada por el lapso de 12 meses, renovable automáticamente por períodos iguales, y podrá renunciar a esta informando de ello al Fondo Nacional de Salud con al menos diez días de anticipación al término del plazo original o sus renovaciones. Excepcionalmente, el afiliado podrá, en cualquier momento, renunciar a la modalidad fundando su solicitud en cesantía, en variación permanente de su cotización legal y/o de la composición de su grupo familiar. La renuncia de la persona afiliada deberá incluir a todo su grupo familiar.
Las personas beneficiarias que incumplan el pago de la prima complementaria no se encontrarán amparados por la cobertura en el mes respectivo. Asimismo, en el caso que durante 2 meses continuos o 3 meses discontinuos, dentro de un período de 12 meses, dejen de dar cumplimiento al pago de la prima, dejarán de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria.
CIRCULAR SOBRE ADECUACIÓN DEL PRECIO FINAL DE LOS CONTRATOS DE SALUD
El artículo 2 de la ley, encomienda a la Superintendencia de Salud determinar, por medio de una circular el modo de hacer efectiva la adecuación del precio final de todos los contratos de salud previsional a los que las Instituciones de Salud Previsional aplicaron una tabla de factores elaboradas por ellas mismas y distinta a la Tabla Única de Factores establecida por la Superintendencia de Salud.
Dicha circular debe contener las siguientes instrucciones a las Isapres:
1) La obligación de adecuar el precio final de todos los contratos previsionales de salud que se encontraban vigentes al 1 de diciembre de 2022 y que no empleaban la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343, de 11 de diciembre de 2019, de la Superintendencia de Salud.
2) La obligación de informar a la Superintendencia de Salud todos los contratos que, con ocasión de la aplicación del numeral precedente, resulten con un precio final inferior al cobrado y percibido por la Institución respectiva, debiendo señalar esas diferencias en unidades de fomento, por cada uno de ellos.
3) La obligación de restituir, las cantidades percibidas en exceso por las Instituciones de Salud Previsional, desde el 1 de abril de 2020, producto del procedimiento de adecuación de tabla de factores.
4) La obligación de restituir, en los términos consignados en los artículos 3° y siguientes, las cantidades percibidas por las Instituciones de Salud Previsional por concepto de cobro de cargas no natas y menores de dos años de edad, desde el 1 de diciembre de 2022. Estos cobros no podrán ser exigidos o realizados de manera retroactiva, una vez que la persona beneficiaria cumpla dos años de edad.
También la norma señala que, calculado el precio final de los contratos de conformidad al numeral 1) anterior, las Instituciones de Salud Previsional sólo podrán realizar un alza del precio final de dichos contratos cuando se funde en la incorporación de nuevas cargas o personas beneficiarias y la suma de los factores de riesgo del grupo familiar allí previstos así lo determine, alza cuyo cobro se suspenderá hasta que la nueva persona beneficiaria cumpla dos años de edad.
PLAN DE PAGO Y AJUSTES DE ISAPRES
El artículo 3 de la ley, expresa que dentro del plazo de un 1 (prorrogable por otro mes) contado desde la publicación de la circular antedicha, las Isapres deberán presentar a la Superintendencia de Salud un plan de pago y ajustes, el cual deberá incluir, al menos, lo siguiente:
a) Una propuesta de devolución de la deuda para cada mes en que se ocupó una tabla distinta a la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343, de 11 de diciembre de 2019, de la Superintendencia de Salud. Esta propuesta deberá contener, al menos, el número de contratos afectos a devolución; los montos a devolver a cada persona afiliada por contrato de salud, expresados en unidades de fomento; el plazo máximo de devolución; las modalidades de devolución; propuestas de compensación, si procedieren, y todos los antecedentes que den cuenta de la valorización de la deuda.
b) Una propuesta de reducción de costos de la Institución.
c) Una propuesta para incorporar en todos los contratos que administre la Institución, una prima extraordinaria por beneficiario, correspondiente al monto necesario para cubrir el costo de las obligaciones con sus personas afiliada, correspondientes a prestaciones, licencias médicas, excesos y excedentes de cotización, entre otros.
Respecto a la propuesta señalada en el literal a) anterior, el plazo de devolución de la deuda podrá ser de hasta trece años. Con todo, la propuesta deberá contemplar mecanismos a fin de que la deuda de las personas mayores de ochenta años de edad sea pagada íntegramente dentro de los primeros veinticuatro meses de implementación del plan de pago y ajustes; y que la deuda de las personas de sesenta y cinco años o más sea pagada dentro de los primeros sesenta meses.
Respecto a los montos adeudados, las Instituciones de Salud Previsional podrán ofrecer devolver dichos montos a las personas afiliadas en forma de excedentes.
Alternativamente, las Instituciones de Salud Previsional siempre podrán ofrecer acelerar el pago de la deuda y pagar parcialmente o la totalidad de la deuda en efectivo directamente a las personas cotizantes. El o la cotizante podrá solicitar, a su voluntad, el pago anticipado de la deuda o una parte de ella y, para estos efectos, podrá transigir con la Institución de Salud Previsional mediante un pago único acordado entre las partes, cuyo monto corresponderá al saldo insoluto, total o parcial, de la deuda menos una tasa de descuento por la preferencia temporal de pago. La tasa de descuento no podrá superar el equivalente a la tasa de interés máxima convencional vigente al momento de celebrar el acuerdo. En el evento que las Instituciones de Salud Previsional pretendan utilizar este mecanismo, deberán informarlo en el plan de pago y ajustes. Si el o la cotizante y la Institución respectiva celebraran un acuerdo de esta índole, la Institución de Salud Previsional deberá informar a la Superintendencia dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha de celebración del acuerdo.
La Superintendencia de Salud, previa revisión del cumplimiento de los contenidos mínimos del plan respectivo, lo remitirá dentro del plazo de cinco días al Consejo Consultivo sobre Seguros Previsionales, el que tendrá treinta días para emitir una recomendación fundada por plan presentado por cada Institución de Salud Previsional.
Cumplido el plazo señalado en el inciso anterior y considerando la recomendación del Consejo, la Superintendencia deberá pronunciarse fundadamente sobre el plan respectivo, aprobándolo o instruyendo cambios necesarios para su aprobación, dentro del plazo de diez días contado desde que recibió la respectiva recomendación del Consejo. En contra de esta resolución no procederá recurso alguno.
En el evento que la Superintendencia de Salud instruya cambios al plan, la Institución de Salud Previsional deberá presentar un nuevo plan con las modificaciones correspondientes, en un plazo de treinta días contado desde la notificación del acto administrativo que instruye las modificaciones. Recibido el nuevo plan de pago y ajustes, la Superintendencia deberá remitirlo dentro del segundo día hábil al Consejo Consultivo sobre Seguros Previsionales, el que tendrá un plazo de diez días para entregar su recomendación. La Superintendencia se pronunciará sobre este nuevo plan, aprobándolo o rechazándolo. En contra de la resolución que lo rechace procederán los recursos de reposición y jerárquico de conformidad al artículo 113 del decreto con fuerza de ley N° 1, promulgado en 2005 y publicado en 2006, del Ministerio de Salud.
Si la Superintendencia rechaza el plan modificado, deberá fijar un plan de pago y ajustes, previa consulta al Consejo Consultivo sobre Seguros Previsionales, dentro del plazo de treinta días. En este caso, la Superintendencia podrá sujetar a la Institución de Salud Previsional al régimen especial de supervigilancia y control que establece el artículo 221 del decreto con fuerza de ley N° 1, promulgado en 2005 y publicado en 2006, del Ministerio de Salud, con las mismas facultades allí indicadas.
La aprobación del plan de pago y ajustes por la Superintendencia constará en una resolución que deberá, al menos, explicitar el plazo máximo de devolución, las cuotas de devolución, las condiciones conforme a las cuales la Institución de Salud Previsional respectiva hará las restituciones de los montos adeudados, y la manera en que se notificará a cada persona.
También, el Art. 8 autoriza, Mientras se encuentre vigente el plan de pago y ajustes, y en la medida que se haya informado a la Superintendencia de dicho plan, que las Isapres puedan ofrecer a las personas afiliadas títulos representativos de deuda a largo plazo por el total de lo adeudado o por el saldo aun no reconocido en la cuenta de excedentes referida en el artículo 3°. Con todo, el plazo de estos títulos no podrá ser superior al plazo de devolución previsto en dicho plan y deberán emitirse siempre caucionados.
Cabe señalar que el inciso 1° del Art. 6 de la ley, expresa que «las Instituciones de Salud Previsional podrán realizar repartición de dividendo o distribución de utilidades sólo si han pagado la totalidad de la deuda de las cantidades percibidas en exceso a que se refiere el artículo anterior y habiéndose certificado dicha circunstancia previamente por la Superintendencia de Salud.»
Por último, indicar que, de conformidad al Art. 12 de la ley, la deberá dictar una circular con normas que garanticen el acceso a la información contenida en esta ley. Dichas normas deberán obedecer a los criterios de accesibilidad, efectividad, inclusividad y antidiscriminación, los cuales regirán a las instituciones previsionales de salud.psc
Consulte texto completo de la Ley N° 21.674
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NOTAS:
(1) Véase nota Corte Suprema acoge recursos de protección y determina nueva doctrina sobre el plan base y tabla de factores de Isapres
(2) Véase Mensaje del Ejecutivo proyecto de ley, Boletín N° 15896-11 disponible https://www.senado.cl/appsenado/index.php?mo=tramitacion&ac=getDocto&iddocto=16433&tipodoc=mensaje_mocion
